หน้าแรก » เว็บบอร์ด » ห้องนั่งเล่น สำหรับพูดคุยทั่วไป » Copayment คืออะไร ทำไมต้องจ่ายร่วม

Copayment คืออะไร ทำไมต้องจ่ายร่วม

โพสต์โดย : airrii เมื่อ 23 มิ.ย. 2568 15:01:35 น. อ่าน 7 ตอบ 0

นี่คือคำถามที่สร้างความสงสัยให้ใครหลายคนทันที โดยเฉพาะคนที่กำลังจะตัดสินใจทำประกันสุขภาพ หลังจากรู้ว่าสมาคมประกันชีวิตไทยได้กำหนดหลักเกณฑ์ ‘ส่วนจ่ายร่วม’ หรือ ‘Copayment’ ในปีต่อ เป็นเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

เงื่อนไข Copayment 3 กรณีที่ต้องรู้
เราทุกคนต่างรู้กันดีว่า ความเจ็บป่วยและอุบัติเหตุเป็นเรื่องที่ไม่อาจคาดเดาได้ การมีประกันสุขภาพที่คุ้มครองครอบคลุมจึงช่วยกระจายความเสี่ยงเรื่องค่ารักษาพยาบาลไม่ให้เราต้องแบกรับค่าใช้จ่ายเอง แต่ปัญหาที่ผ่านมา คนส่วนใหญ่มักเลือกแอดมิท (Admit) หรือนอนค้างคืนที่โรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยในจากอาเจ็บป่วยเล็ก ๆ น้อย ๆ ส่งผลให้อัตราการเคลมค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นเกินกว่าความเป็นจริง

กรณี 1 : การเคลมค่ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) จากการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 3 ข้อนี้จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไป
จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/ปีกรมธรรม์
อัตราเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย หมายถึง อาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล อาการไม่รุนแรง เพราะเป็นอาการเจ็บป่วยที่ไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน รักษาง่ายและหายได้เองรักษาได้ด้วยยาสามัญประจำบ้าน หรือสามารถฟื้นตัวจากอาการป่วยได้เองด้วยภูมิคุ้มกันของร่างกาย ไม่มีอาการภาวะแทรกซ้อน

กรณี 2 : การเคลมค่ารักษาผู้ป่วย (IPD) จากการเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 3 ข้อนี้จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไป
จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/ปีกรมธรรม์ อัตราเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
การเคลมค่ารักษาพยาบาลอาการเจ็บป่วยโรคทั่วไป หมายถึง โรคใด ๆ ที่ไม่ใช่การผ่าตัดใหญ่ โรคร้ายแรง และไม่ใช่อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ให้นับรวมเป็นการเจ็บป่วยทั่วไปทั้งหมด

กรณี 3 : เข้าเงื่อนไขทั้งกรณี 1 และกรณี 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไป
ถึงตรงนี้ หลายคนอาจสงสัยเพิ่มอีกว่า ถ้าหากเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว จะมีผลตลอดไปในทุกปีกรมธรรม์หรือไม่ ?
คำตอบคือ Copayment ไม่ใช่การจ่ายร่วมตั้งแต่บาทแรกและไม่ใช่เงื่อนไขถาวร จะขึ้นอยู่กับการเคลมค่ารักษาพยาบาลของผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพ โดยบริษัทประกันจะพิจารณาใหม่ในทุก ๆ รอบปีกรมธรรม์ หากปีกรมธรรม์ใดไม่เข้าเงื่อนไข Copayment ทุกกรณี ผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพก็ไม่ต้องจ่ายร่วมในปีกรมธรรม์ถัดไปนั่นเอง

จ่ายร่วมแต่มั่นคงระยะยาว
ขอย้ำอีกที หากเข้าใจเงื่อนไข Copayment อย่างครบถ้วน ก็ไม่มีอะไรน่ากลัวหรือน่ากังวล ถึงแม้ว่าจะเป็นหลักเกณฑ์ใหม่ที่ทำให้ผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน แต่ไม่ได้เกิดขึ้นกับทุกคนทันที เพราะขึ้นอยู่กับการเคลมที่ต้องเข้าเงื่อนไขเท่านั้น ซึ่งเป็นเรื่องที่ทุกคนสามารถบริหารจัดการได้ เพื่อไม่ให้การเคลมค่ารักษาพยาบาลเข้าเงื่อนไข Copayment

หลักเกณฑ์ ‘ส่วนจ่ายร่วม’ หรือ ‘Copayment’ นี้ ยังช่วยสร้างระบบประกันสุขภาพที่มั่นคง ซึ่งส่งผลดีกับทุกคนในระยะยาวทั้ง สร้างความตระหนักรู้ในการใช้บริการด้านการแพทย์ เพราะ Copayment ทำให้ผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพจะคิดไตร่ตรองมากขึ้นว่าอาการเจ็บป่วยที่กำลังเป็นอยู่นั้นรุนแรงมากพอที่จะต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือไม่ และใช้บริการด้านการแพทย์ตามความจำเป็น พร้อมกับหันมาใส่ใจและดูแลสุขภาพตัวเองให้แข็งแรงอยู่เสมอมากขึ้น

รวมถึง สร้างความยั่งยืนให้ระบบประกันสุขภาพ เพราะหนึ่งในปัญหาที่ทำให้คนจำนวนมากยกเลิกการต่อสัญญากรมธรรม์ประกันสุขภาพ คือ จ่ายเบี้ยประกันต่อไปไม่ไหว Copayment จึงช่วยลดความเสี่ยงและแก้ไขปัญหาในเรื่องนี้ เพราะในเมื่อบริษัทประกันไม่ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายที่สูงเกินจำเป็น ก็จะสามารถกำหนดเบี้ยประกันสุขภาพให้อยู่ในระดับที่สมเหตุสมผล เพิ่มโอกาสให้ทุกคนเข้าถึงประกันสุขภาพได้มากขึ้นด้วย

ท้ายที่สุดแล้ว สิ่งสำคัญของเรื่องนี้ คือ การทำความเข้าใจเงื่อนไขต่าง ๆ อย่างละเอียด และเลือกแผนประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับความต้องการและความสามารถในการชำระเบี้ยประกัน เพราะจะทำให้ได้รับความคุ้มครองและผลประโยชน์จากประกันสุขภาพที่ตอบโจทย์การใช้ชีวิตของตนเอง

อ้างอิง
สมาคมประกันชีวิตไทย. (มกราคม 2568). รู้ทันอย่างไม่ตระหนกกับ “ส่วนจ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย”. วารสารประกันชีวิต, 013/2568, 2-13.

ตอบคำถาม ตั้งคำถามใหม่

โปรโมชั่น ประจำเดือน มิ.ย.67 บริการปักหมุดประกาศฟรี (จำนวนจำกัดเพียง 10 ป้ายเท่านั้น) เหลืออีก 8 ป้าย สมาชิกที่สนใจ กรุณาส่งลิ้งค์ประกาศของท่าน มาที่อีเมล์ kree005@hotmail.com ระบุหัวข้อเรื่องว่า ปักหมุดประกาศโปรโมชั่น โดยจำกัดสมาชิกละ 1 ประกาศเท่านั้น ประกาศของท่านจะถูกปักหมุดในหน้า ลงประกาศฟรี ไม่มีการเลื่อนลงไปด้านล่างและมีความโดดเด่นยิ่งขึ้น

News Update

วอลเลย์บอลหญิงทีมชาติไทย ดวลเดือด 2 มิ.ย. 2567 น. Admin

สามารถทำการจับกุม นายเชาวลิต ทองด้วง หรือ แป้ง นาโหนด ได้แล้ว 31 พ.ค. 2567 น. Admin

ศาลรัฐธรรมนูญ มีมติรับคำร้อง แต่ไม่สั่งหยุดปฏิบัติหน้าที่นายกฯ 23 พ.ค. 2567 น. Admin

สงครามสมรส 22 พ.ค. 2567 น. Admin

วีโว่ เปิดตัว vivo Y28 มือถือรุ่นใหม่ล่าสุดจาก Y Series 22 พ.ค. 2567 น. Admin